Diabetes und Schwangerschaft:
Während Schwangerschaft und Geburt

Während der Schwangerschaft hat die engmaschige Betreuung durch Diabetologen, Frauenarzt, weitere Spezialisten (wenn erforderlich), später auch durch den Kinderarzt und das Team der Entbindungsklinik vor allem zwei Ziele:

- Die Entwicklung des Kindes soll ungestört verlaufen und eine Geburt auf natürlichem Weg zum errechneten Termin möglich sein.

- Bei der Mutter sollen mögliche Komplikationen durch den Diabetes und eventuelle Folgeerkrankungen vermieden oder aber rechtzeitig behandelt werden.

Die schon vor der Schwangerschaft angestrebten Blutzuckerzielwerte (siehe Kapitel "Vor der Schwangerschaft") gelten weiter. Wenn ohne erhöhte Unterzuckerungsgefahr möglich, sollte nun ein HbA1c im unteren Normbereich angestrebt werden. Deshalb sollten – in Absprache mit dem behandelnden Arzt – überhöhte Blutzuckerwerte auch außerhalb der üblichen Injektionszeiten durch eine zusätzliche kleine Insulindosis korrigiert werden. Den Grenzwert wird der Diabetologe zusammen mit der Schwangeren festlegen, häufig wird 200 mg/dl (11,1 mmol/l) gewählt.

Übersteigt der tägliche Durchschnittsblutzucker, errechnet aus den je drei Werten vor und eine Stunde nach den Hauptmahlzeiten, 105 bis 110 mg/dl (5,8 bis 6,1 mmol/l), sollte an einer Verbesserung der Diabetestherapie gearbeitet werden, sofern dies ohne Zunahme von Unterzuckerungen möglich ist. Auch darf es mit Rücksicht auf die Entwicklung des Kindes nicht zu einer überhöhten Insulindosierung kommen.

Die Ernährung während der Schwangerschaft richtet sich nach den Empfehlungen für eine Ernährung bei Diabetes. Der Energiebedarf liegt je nach körperlicher Belastung bei etwa 30 bis 40 kcal pro Kilogramm des Körpergewichts und sollte auch bei Übergewicht 1500 kcal nicht unterschreiten, um das Wachstum des Kindes nicht zu gefährden. Dabei sollte die Ernährung zu 50 Prozent durch Kohlenhydrate und zu jeweils 25 Prozent durch Fett und Eiweiß gedeckt werden. Wie bei jeder Schwangerschaft ist zu einem Verzicht auf Alkohol und völliger Nikotinabstinenz zu raten.

Nicht immer wird es gelingen, Idealziele zu erreichen. Eine konsequente intensivierte Insulintherapie oder Pumpenbehandlung stellt hohe Ansprüche an die Diabetespatientin. Nicht jede Schwangere kann oder will den erforderlichen Aufwand leisten. Wenn – zum Beispiel wegen Verständnisschwierigkeiten bei Migranten – eine Diabetesschulung kaum möglich ist, bleibt nur eine einfachere Form der Insulintherapie. Das ist sicher günstiger, als durch das Scheitern an unerreichbaren Zielen Mutter und Kind zu gefährden. Auch wenn Schwangere zum Beispiel ohne Partner und Angehörige leben, so dass Unterzuckerungen womöglich nicht rasch genug erkannt und behoben werden, wird man zum Schutz der Mutter höhere Zielwerte akzeptieren müssen. Das soziale, kulturelle und vielleicht auch berufliche Umfeld können vorübergehend oder auf Dauer Kompromisse erfordern, eine individuelle und immer wieder zu überprüfende Zielvereinbarung ist also unabdingbar.

Genau wie bei stoffwechselgesunden Frauen kommt eine Schwangerschaft auch bei Diabetikerinnen oft ungeplant. Da dann die Vorbereitungsphase mit einer möglichst straffen Diabeteseinstellung fehlt, ist das Risiko hoch, dass die Entwicklung des Kindes unter weniger günstigen Bedingungen begonnen hat. Nach frühestmöglicher Vorstellung beim Diabetologen und Frauenarzt sowie Screening auf mögliche diabetische Folgeerkrankungen müssen eventuell erforderliche medikamentöse Umstellungen vorgenommen und die für die Schwangerschaft geltenden Blutzuckerzielwerte angestrebt werden.

Der Insulinbedarf verändert sich im Verlauf der Schwangerschaft. Regelmäßige Blutzuckerkontrollen und eine entsprechende Anpassung der Dosierung helfen, die Kontrolle über den Diabetes zu behalten. Im ersten Drittel der Schwangerschaft nimmt der Insulinbedarf deutlich ab, damit steigt das Risiko für nächtliche Unterzuckerungen vor allem bei Typ-1-Diabetikerinnen. Um diese Gefahr etwas zu verringern, kann es sinnvoll sein, den Zielwert vor dem Schlafengehen vorübergehend anzuheben oder noch eine kleine Mahlzeit einzunehmen. Das sollte mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Außerdem sollte für den Notfall eine Glukagon-Spritze bereit liegen, die der Partner bei starker Unterzuckerung verabreichen kann.

Im zweiten Drittel der Schwangerschaft steigt der Insulinbedarf meist um 50 Prozent, Unterzuckerungen treten kaum noch auf. Im letzten Drittel nimmt der Insulinbedarf auf das Doppelte und mehr zu, um kurz vor der Geburt drastisch abzufallen. Es ist die Aufgabe des Diabetologen, die Schwangere auf diese Änderungen des Insulinbedarfs vorzubereiten und die Anpassung der Insulindosis zu besprechen.

Der HbA1c wird alle vier Wochen bestimmt. Eine Vorstellung beim Diabetologen zur Besprechung des Stoffwechselverlaufs wird in der Regel alle zwei Wochen erfolgen. Nach jeweils drei Monaten soll, sofern keine Besonderheiten vorliegen, eine Kontrolle des Augenhintergrunds und der Albuminausscheidung im Urin erfolgen.

Der Frauenarzt wird zusätzlich zu den Ultaschalluntersuchungen nach den für alle Schwangeren geltenden Mutterschaftsrichtlinien Kontrollen bereits beim ersten Termin und im letzten Drittel alle zwei bis vier Wochen vornehmen. Dabei wird er besonders auf eventuelle Fehlbildungen, Riesenwuchs oder verzögertes Wachstum achten. Ein hohes geschätztes Gewicht des Kindes (Riesenbaby) erhöht die Gefahr der Einklemmung der Schulter bei der Geburt (Schulter-Dystokie) und kann Anlass für einen geplanten Kaiserschnitt sein. Bei guter Stoffwechsellage der Mutter und unauffälliger Entwicklung des Kindes werden ab der 32. Schwangerschaftswoche die Herztöne des Kindes kontrolliert (Cardiotokogramm, abgekürzt CTG), bei Verdacht auf eine Beeinträchtigung des Kindes auch eher.

Rechtzeitig sollte Kontakt zu einer Entbindungsklinik aufgenommen werden, die in der Lage ist, auch Frühgeborene und Neugeborene mit Komplikationen im Hause zu versorgen. Hierfür gibt es festgelegte Anforderungen an Personal und Ausstattung (Perinatalzentrum Level 2). Der Schwangerschaftsverlauf und die Daten von Mutter und Kind sollten in der Klinik bekannt bekannt sein, damit bei einem sich abzeichnenden oder eingetretenen Notfall ohne Zeitverzug gehandelt werden kann.  

Infektionen im Bereich der Harn- und Geschlechtsorgane sind bei Frauen mit Typ-1-Diabetes häufig. Eine regelmäßige Untersuchung und, falls erforderlich, Behandlung trägt dazu bei, das Risiko einer Frühgeburt zu verhindern.

Frühgeburten bei Müttern mit Diabetes sind mit einer Unreife des Kindes verbunden. Dies betrifft vor allem die Lungen und kann zu erheblichen Atemproblemen des Neugeborenen führen. Lässt sich eine vorzeitige Geburt nicht vermeiden, muss zunächst die Lungenreife medikamentös beschleunigt werden. Möglichst aber sollte die Entbindung zum errechneten Termin erfolgen. Deshalb wird bei vorzeitigen Wehen versucht, die Geburt mit Medikamenten hinauszuzögern.

Bei komplikationslosem Verlauf der Schwangerschaft wird die Mutter zum errechneten Geburtstermin stationär aufgenommen. Eine frühere Aufnahme muss bei erheblichen Problemen mit der Stoffwechselführung, eventuellen geburtshilflichen Komplikationen oder Gefährdung des Kindes erfolgen.

Der Diabetes der Mutter ist allein kein Grund für eine Geburt per Kaiserschnitt. Die Entscheidung hierzu wird nach allgemeinen geburtshilflichen Kriterien erfolgen. Allerdings sollte bei Riesenbabys mit einem geschätzten Geburtsgewicht von 4500 Gramm der Kaiserschnitt vorgezogen werden. Bei schwerwiegenden Retinopathie-Problemen kommt eine Vakuumextraction (Saugglocke) in Betracht, um durch das Pressen verursachte Blutdruckspitzen zu vermeiden.

Während der Entbindung sollten die Blutzuckerwerte zwischen 70 und 110 md/dl (3,9 bis 6,1 mmol/l) liegen. Da mit der Geburt der Insulinbedarf drastisch zurückgeht und zudem die Wehen zu einem erheblichen Glukoseverbrauch führen, wird am Tag der Entbindung in der Regel nur ein Drittel der Verzögerungsinsulindosis gespritzt. Bei Behandlung mit einer Insulinpumpe wird die Basalrate mit Beginn der Wehen meistens auf die Hälfte reduziert. Unter der Geburt wird der Blutzuckerverlauf engmaschig kontrolliert, um zu hohe Werte wie auch Unterzuckerungen zu vermeiden. Letztere würden durch den Energiemangel die Wehentätigkeit behindern.

Der bei der Geburt anwesende Kinderarzt entscheidet nach Untersuchung des Neugeborenen, ob das Kind auf der Wochenstation versorgt werden kann oder zur Vermeidung oder Behandlung von Komplikationen auf die Intensivstation verlegt werden muss.