Schwerpunktpraxis: Alle für einen

Die Krankenakte von Gisela S. liest sich besorgniserregend: Seit 1990 hat sie Typ-2-Diabetes, gehört mit einer Niereninsuffizienz, Herzmuskelschwäche und nach einer dreifachen Bypass-Operation zu den Patienten mit besonders hohem Risiko. Damit ist sie eine von Hunderttausenden Diabetikern, die eine Spezialversorgung in einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis benötigen.

Alle drei Monate besucht Gisela S. die Praxis von Dr. Richard Daikeler. Der Diabetologe aus Sinsheim hat 1991 die erste Schwerpunktpraxis in Baden-Württemberg gegründet. Heute gibt es rund 600 Diabetologische Schwerpunktpraxen in Deutschland.

Alles unter einem Dach

In Schwerpunktpraxen kümmert sich ein Team aus Spezialisten um die Patienten. Die Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten sind oft vielfältiger als beim Hausarzt. Ein eigenes Labor, spezielle Diagnoseverfahren, Ultraschall, Gefäß- und Nervenuntersuchungen gehören zum Standard.

"Trotzdem können und wollen wir die hausärztliche Versorgung nicht ersetzen", sagt Daikeler. Typ-2-Diabetiker ohne Folgekrankheiten seien beim Hausarzt gut aufgehoben. "Schwerpunktpraxen richten sich an Typ-1-Diabetiker und Typ-2-Diabetiker mit Folgekrankheiten oder Therapieproblemen", so der Diabetologe.

Daikelers Praxis hat ein Einzugsgebiet von rund 100 Kilometern. Er und seine vier Ärztekollegen behandeln rund 1.500 Diabetiker im Quartal, ihre Patientenkartei umfasst 50.000 Diabetiker. Rund 20 Prozent sind Typ-1-Diabetiker, 80 Prozent haben Typ-2-Diabetes.

Viele Patienten haben bereits Folgeschäden

"Viele meiner Patienten hatten bereits einen Herzinfarkt oder haben Durchblutungsstörungen im Gehirn oder in den Beinen. Auch Diabetiker mit Augen-, Nieren- oder Nervenschäden oder diabetischem Fußsyndrom kommen in unsere Praxis", sagt Daikeler. Immer wieder komme es vor, dass bei Routineuntersuchungen ein drohender Herzinfarkt oder Schlaganfall festgestellt werde und der Patient mit dem Notarzt ins Krankenhaus müsse. "Durch die frühe Diagnose und Behandlung können wir oft Schlimmeres verhindern."

Im Behandlungszimmer sitzt gerade Florian D.. Der Elfjährige hat seit 2009 Typ-1-Diabetes und ist stolz, dass er sich schon selbst Insulin spritzen kann. "Bist du zufrieden mit deinen Werten?", will Daikeler wissen. "So ein bisschen", murmelt der Fünftklässler. Mama Elke D. klärt auf: "Florian hat oft Überzucker."

"Ich glaube, du wächst und brauchst mehr Insulin", vermutet Daikeler. Zu ihm kommen viele Kinder mit Diabetes. "Ein Kinderarzt wäre womöglich überfordert. Bei mir in der Praxis können wir innerhalb von Minuten den Blutzucker-Langzeitwert ermitteln und wissen sofort, ob die Therapie richtig ist oder angepasst werden muss." Bei Florian ist der HbA1c-Wert mit 7,8 zu hoch. Eine Insulinpumpe wäre ideal für den Schüler. Florian fürchtet aber, dass die anderen Kinder ihn hänseln. Der Arzt versucht, ihm die Angst zu nehmen, doch Florian will partout nicht. Also ordnet Daikeler eine vorübergehende Blutzuckerlangzeitmessung mit einem speziellen Mess-System an, um die Insulintherapie besser anpassen zu können. "Aber über die Pumpe sprechen wir noch mal", ermutigt er Florian.

Hilfe bei Fußsyndrom

Auch den älteren Semestern muss Daikeler oft gut zureden. Berta B. zum Beispiel braucht dringend den Rat des Spezialisten. "Das ist der einzige Schuh, den ich noch tragen kann, Herr Doktor", stöhnt die 80-Jährige, die seit 18 Jahren Typ-2-Diabetes hat und seit elf Jahren Insulin spritzt. Seit einiger Zeit machen ihre Füße Probleme, daher ist sie Patientin in der Fußambulanz der Praxis. "Sie brauchen dringend orthopädische Einlagen", erklärt Daikeler der alten Dame. "Hätten Sie keine Nervenstörung, würden Ihre Füße selbst in den bequemsten Schuhen nur noch 'Aua' schreien. Durch den Nervenschaden spüren Sie den Großteil der Schmerzen gar nicht."

Durch die Nervenschädigung entsteht eine falsche Druckbelastung an den Füßen. Druckstellen, die sich zu schlecht heilenden, offenen Wunden entwickeln können, sind die Folge. Orthopädie-Schuhmachermeister Jan Mösenthien fertigt einen dreidimensionalen Abdruck von Frau B.s Fußsohlen an. In Präzisionsarbeit werden daraus Einlagen gefertigt, die perfekt an die Füße angepasst sind. Die Einlagen verteilen den Druck besser und können so das Fortschreiten des diabetischen Fußsyndroms verlangsamen oder stoppen.

Ein Team aus Spezialisten

Das Ärzteteam der Sinsheimer Praxis, zu dem auch ein Lungenspezialist und ein Neurologe zählen, wird von elf Arzthelferinnen, zwei Krankenschwestern und zwei Diabetesberaterinnen unterstützt. Die Rundum-Diabetesversorgung ist Teamarbeit.

Auch im hausinternen Labor herrscht Hochbetrieb: Keine zehn Minuten dauert es, bis die Analysegeräte die Proben der Patienten ausgewertet haben. Die Mitarbeiterinnen tragen die Ergebnisse ins Computersystem ein und merken vor, welche Checks beim nächsten Termin anstehen. Zusätzlich hilft ein Fragebogen, den aktuellen Gesundheitszustand anhand von Gewicht, Taillenumfang, Blutdruck usw. möglichst genau zu bestimmen. Denn auch der Patient gehört zum Team – seine Mitarbeit ist extrem wichtig.

"Meine Werte sind heute zu hoch", sagt Dietmar K. besorgt. Der 63-jährige Typ-2-Diabetiker weiß auch, woran es liegt: "Zu wenig Bewegung", brummelt er – und gelobt Besserung. Cäcilie S. (70) wartet auf die Ergebnisse ihres großen Blutbildes. Die insulinpflichtige Typ-2-Diabetikerin ist zuversichtlich: "Ich habe mich der Diabetikersportgruppe der Praxis angeschlossen. Wir treffen uns zweimal pro Woche zum Laufen im Wald."

Einfühlsamkeit gefragt

Ein schwieriger Fall ist hingegen Friedgunde L.. Die 76-Jährige hat Schwierigkeiten, ihr Insulin zu berechnen. Ihre zu hohen Zuckerwerte versucht sie herunterzuspielen: "Bei mir kann man doch sowieso nichts mehr machen." Daikeler widerspricht mit sanftem Nachdruck: "Meine Mutter ist 94 – das schaffen Sie auch! Ich möchte nicht, dass Sie einen Zuckerschaden bekommen. Ein bisschen besser kann man Ihren Zucker bestimmt einstellen. Sie brauchen mehr Insulin zur Nacht!"

Einige Zimmer weiter findet eine Patientenschulung statt. Es geht um Ernährung und Bewegung. Eine Teilnehmerin erzählt, dass sie kein Sättigungsgefühl mehr spürt. "Früher war ich nach einem belegten Brot satt. Jetzt könnte ich fünf essen", klagt sie. Diabetesberaterin Gabriele Buchholz rät, ein Ernährungstagebuch zu führen, um den Überblick über die Essensmenge nicht zu verlieren.

Tipps für die Küche zuhause

Klaus E. hört besonders aufmerksam zu. Dem 77-Jährigen wurde im Mai 2011 die Bauchspeicheldrüse aufgrund einer Krebserkrankung entfernt. Seitdem spritzt er Insulin. "Ich habe viel gelernt in der Schulung, obwohl ich anfangs skeptisch war", gibt er zu. Auch seine Frau Inge ist mitgekommen. Sie holt sich Tipps bei der Diabetesberaterin, welche Speisen sie in Zukunft bedenkenlos kochen kann. Friedgunde L. lässt sich unterdessen ihre künftige Insulindosis von Brigitte Burbach erklären, die ebenfalls als Diabetesberaterin in der Praxis tätig ist.

Diabetologe Daikeler eilt bereits zum nächsten Patienten. Mit dem Ultraschall der Halsschlagader von Harald Treiber (51) ist er zufrieden: "Sie haben keine Cholesterineinlagerungen", gibt Daikeler Entwarnung. Harald T. freut sich – insgeheim hatte er schon ein schlechtes Gewissen: "Ich esse doch so gerne Leberpastete ..."

Umfangreiche Untersuchungen

Auch die Ultraschalluntersuchung von Herz und Nieren bei Gisela S. war dieses Mal ohne neuen Befund. Die regelmäßigen Checks sind bei Risikopatienten besonders umfangreich. "Dass Frau S. eine Bypass-Operation brauchte, haben wir nur durch eine Routineuntersuchung festgestellt", sagt Daikeler.

Beim nächsten Termin steht ein Besuch in der Fußambulanz an. Diabetologe Daikeler möchte verhindern, dass zu Herz- und Nierenschwäche auch noch ein diabetisches Fußsyndrom hinzukommt. Ob Herz und Nieren oder die Füße – die Patienten wissen ihre Gesundheit hier in guten Händen.

Nachgefragt...

...bei Dr. Richard Daikeler. Der Diabetologe betreibt seit 20 Jahren eine große Schwerpunktpraxis.

Sie haben 1991 eine der ersten Diabetologischen Schwerpunktpraxen eröffnet. Wie hat sich die Patientenversorgung seitdem entwickelt?
Sie hat sich vielerorts verbessert. Aber die Versorgungsmöglichkeiten halten mit der rasant steigenden Patientenzahl kaum Schritt. Das ist in erster Linie eine Frage der Kosten. Das Budget der Kassen reicht bei Weitem nicht aus.

Gibt es genügend Schwerpunktpraxen bzw. Fachärzte für Diabetiker?
Das ist regional unterschiedlich. In Nordrhein-Westfalen und Bayern ist die Versorgung recht gut. Im südlichen Baden-Württemberg und vielen neuen Bundesländern ist die Fachärztedichte mager. Allgemein gilt: Diabetiker aus ländlichen Gebieten müssen oft weite Anfahrtsstrecken zum Spezialisten in Kauf nehmen.

In welchem Bereich der Diabetestherapie sehen Sie die größten Lücken?
Ganz klar beim diabetischen Fußsyndrom. Die Hälfte aller Amputationen in Deutschland sind vermeidbar. Das Problem ist: Viele Diabetologen haben nicht die Möglichkeiten, das Fußsyndrom angemessen zu behandeln. Das Budget der Kassen mit 35 Euro pro Quartal für offene Wunden deckt den Aufwand nicht einmal im Ansatz.

Wie wird sich die Versorgung weiterentwickeln?
Der Bedarf vonseiten der Patienten ist groß und steigt ständig. Die Versorgungsrealität ist im Moment aber weit davon entfernt, die Nachfrage zu decken. Die Diabetestherapie ist chronisch unterfinanziert. Positiv ist, dass das Qualitätsbewusstsein von Ärzten und Patienten weiter zunimmt und der Handlungsdruck auf Politik und Kostenträger dadurch steigt.