Insulin: Das Blutzucker senkende Hormon

Hier erfahren Sie, wie Insulin den Blutzuckerspiegel im Körper beeinflusst. Außerdem: Wie die Insulintherapie bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes abläuft und Betroffene richtig Insulin spritzen

Insulin ist ein wichtiges Hormon für den Stoffwechsel im menschlichen Körper. Es dient vor allem dazu, Traubenzucker (Glukose) aus dem Blut in die Zellen weiter zu schleusen. Dort werden die Zuckermoleküle zur Energiegewinnung benötigt.

Insulin: Aufbau und Entstehung

Bei Insulin handelt es sich um ein Proteohormon. Es besteht aus zwei Aminosäureketten: Die A-Kette besteht aus 21 Aminosäuren, die B-Kette aus 30. Zwei Disulfidbrücken (Schwefelbrücken) verbinden die beiden Ketten. Die A-Kette enthält eine weitere Disulfidbrücke.

Insulin entsteht in der Bauchspeicheldrüse (Pankreas), genauer gesagt in den Beta-Zellen, die sich in den Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse befinden. Bei der Insulinbildung teilt sich dabei Proinsulin in ein Insulin-Molekül und ein sogenanntes C-Peptid auf. Beide werden im gleichen Verhältnis ausgeschüttet. Dadurch lässt sich mit C-Peptid feststellen, ob der Körper noch eigenes Insulin produziert.

In den Alpha-Zellen der Bauchspeicheldrüse bildet der Körper zudem das Hormon Glukagon. Es ist quasi der Gegenspieler zu Insulin: Während Insulin den Blutzucker senkt, fördert Glukagon die Bildung und Freisetzung der in der Leber gespeicherten Zuckerreserven ins Blut.

So wirkt Insulin im Körper

Kohlenhydrate aus der Nahrung gelangen über den Magen in den Dünndarm. Dort werden sie unter anderem in Traubenzucker aufgespalten und gelangen über die Darmwand ins Blut. Insulin ist dabei quasi der Schlüssel, der die Zellen für die Zuckermoleküle öffnet. Dazu dockt Insulin an den Insulinrezeptoren der Zellen an.

Insulin schleust Zucker vor allem in die Zellen der Muskeln, der Leber, der Nieren und des Fettgewebes, nicht aber ins Gehirn. Die Hirnzellen können Glukose unabhängig vom Insulin aufnehmen, übrigens auch die roten Blutkörperchen. Der Körper speichert Traubenzucker, den er nicht sofort zur Energiegewinnung benötigt, in Form von Glykogen in der Leber und besonders in der Muskulatur.

Neben dieser Schlüssel-Funktion hat Insulin noch andere Aufgaben im Körper. So beeinflusst es im Gehirn das Appetitempfinden. Außerdem verhindert Insulin den Abbau von Fettgewebe, die sogenannte Lipolyse. Eine ungenügende Insulinwirkung kann deshalb zu hohen Triglyzeridwerten im Blut führen. Bei vollständigem Insulinmangel wird Fettgewebe nicht mehr in den Depots gehalten, und freie Fettsäuren überschwemmen den Organismus, was zu schweren Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidose) führen kann.

Diabetes und Insulin

Beim Diabetes mellitus liegt eine Störung der Insulinwirkung vor, als deren Folge Zucker nur unzureichend in die Zellen gelangt und der Blutzuckerspiegel der Betroffenen erhöht ist. Während Typ-1-Diabetiker dabei kein oder – anfangs – nur sehr wenig Insulin produzieren und deshalb in der Regel von Beginn an Insulin spritzen müssen, kommen Typ-2-Diabetiker meist zunächst ohne Insulinzufuhr von außen aus.

Insgesamt spritzen in Deutschland fast zwei Millionen Menschen regelmäßig Insulin, darunter alle Typ-1-Diabetiker und etwa 1,5 Millionen Typ-2-Diabetiker.

Diabetes Typ 1: Bauchspeicheldrüse bildet kein Insulin

Der Typ-1-Diabetes ist eine sogenannte Autoimmunerkrankung. Körpereigene Abwehrkräfte richten sich dabei gegen die Insulin produzierenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse und zerstören diese. Über einen längeren Zeitraum nimmt die Anzahl der Insulin herstellenden Zellen ab. Wenn 80 bis 90 Prozent der Zellen zerstört sind, macht sich manchmal der Insulinmangel bemerkbar in Phasen mit erhöhtem Insulinbedarf wie bei fieberhaften Krankheiten oder Schwangerschaft. Er kann aber auch erst bei vollständigem Verlust auftreten, dann mit heftigen Symptomen.

Betroffene verfügen deshalb über anfangs sehr wenig und später gar kein Insulin mehr. Sie müssen sich das Blutzucker senkende Hormon täglich mehrfach spritzen, meist mit Hilfe eines Pens oder einer Insulinpumpe. Typ-1-Diabetiker behandeln ihre Blutzuckerwerte in der Regel mit einer intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT). Dabei deckt ein lang wirkendes Insulin den Grundbedarf. Zu den Mahlzeiten spritzt der Betroffene ein schnell und kurz wirkendes Insulin, dessen Dosis er selbst festlegt.

Diabetes Typ 2: Zellen reagieren schlechter auf Insulin

Im Gegensatz zum Typ-1-Diabetes liegt beim Typ-2-Diabetes ganz überwiegend eine verschlechterte Insulinempfindlichkeit vor. Und das schon lange vor Ausbruch der Krankheit. Das heißt, die Körperzellen sprechen schlechter auf Insulin an. Das Hormon kann weniger Zucker aus dem Blut in die Zellen befördern. Als Folge steigt der Blutzuckerspiegel nach und nach an. Die Erkrankung entwickelt sich daher schleichend, und nur durch gezielte Suche findet man sie frühzeitig.

Zu Beginn der Erkrankung müssen Betroffene in der Regel noch kein Insulin spritzen. Typ-2-Diabetes lässt sich zu diesem Zeitpunkt oft mit einer gesunden Lebensweise (regelmäßige Bewegung, Vermeiden von Übergewicht) für viele Jahre im Griff halten. Hier liegen bei früh erkanntem Typ-2-Diabetes die großen Chancen: Betroffene können den Langzeitverlauf der Erkrankung maßgeblich beeinflussen, wenn Sie Ihren Lebensstil entsprechend ändern. Wenn das allein nicht genügt, helfen zusätzlich Tabletten, den Blutzucker zu senken.

Auf Dauer lässt jedoch auch beim Typ-2-Diabetes oft die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse nach. Wenn die Blutzuckerwerte sich mit Tabletten und gesunder Lebensweise nicht mehr im Normalbereich halten lassen, wird es Zeit für eine Behandlung mit Insulin. Diesen Zeitpunkt sollte man nicht verpassen und aus falscher Scheu oder wegen des größeren Aufwandes die notwendige Insulintherapie hinauszögern. Auch ist ein Diabetiker nicht deshalb „schwerer zuckerkrank“, weil Insulin erforderlich geworden ist. Krankheitsverlauf und -dauer bringen das mit sich.

Je nach Dauer des Diabetes und den persönlichen Bedürfnissen, den beruflichen Gegebenheiten, persönlichen Fähigkeiten und Lebensweisen kann für jeden Betroffenen sehr individuell die maßgeschneiderte Therapieform gewählt werden.

Der oben genannte Verlauf bezieht sich vor allem auf die große Gruppe der übergewichtigen Typ-2-Diabetiker, bei der sich bei entsprechender genetischer Veranlagung, mangelnder Bewegung und ungünstiger Ernährung nach und nach die Erkrankung entwickelt. Die wesentlich kleinere Gruppe der normalgewichtigen Typ-2-Diabetiker, die den Diabetes ganz überwiegend geerbt haben, kann mit Änderung ihrer Lebensweise oft wesentlich weniger erreichen und benötigt rasch Medikamente und auch bald Insulin. Doch auch bei dieser Gruppe bilden günstige Ernährung und viel Bewegung die Basis der Therapie.

Geschichte des Insulins

Bis in die 20er-Jahre des 20. Jahrhunderts wurden Typ-1-Diabetiker mit rigorosen Diäten behandelt – letztlich immer erfolglos.

1921 gelingt es den Forschern Frederick Banting und Charles Best in Kanada, aus Bauchspeicheldrüsengewebe von Hunden einen blutzuckersenkenden Stoff zu extrahieren: Insulin.

1922 wird der erste Mensch mit Insulin behandelt: der 23-jährige Leonard Thompson.

1923 erhält Banting zusammen mit John Mcleod für seine Entdeckung den Nobelpreis für Medizin.

1936 entwickelt Hans Christian Hagedorn das NPH-Insulin – das erste Insulin mit Langzeitwirkung.

1955 wird die chemische Struktur des Insulins entschlüsselt.

1982 wird das erste aus Bakterien gentechnologisch hergestellte Insulin entwickelt. Es entspricht in seiner Zusammensetzung dem menschlichen Insulin und heißt Humaninsulin. Davor wurden vor allem Schweine- und Rinderinsulin für die Diabetestherapie verwendet.

1985 kommt der erste Insulinpen auf den Markt. Zuvor musste über Jahrzehnte mit zum Teil unhandlichen Spritzen injiziert werden, wobei die Nadeln durch Abkochen selbst sterilisiert werden mussten.

1996 kommt das erste Insulinanalogon (Lispro) auf den Markt. Es ähnelt dem Humaninsulin, hat aber günstigere Eigenschaften durch minimale Veränderungen, die auf dem Austausch von nur zwei Eiweißbausteinen (Aminosäuren) bestehen.

2000 kommt das erste lang wirkende Insulinanalogon auf den Markt (Glargin).

In den folgenden Kapiteln erfahren Sie mehr über die verschiedenen Insulinarten, die Behandlungsformen bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes, die richtige Technik beim Insulinspritzen und die Wahl des passenden Pens.

Die Bauchspeicheldrüse eines gesunden Menschen gibt Insulin bei Bedarf direkt ins Blut des Magen-Darm-Trakts ab. Es passiert die Leber, verteilt sich dann rasch im Körper und senkt den Blutzucker. Bei der Insulinbehandlung kommen verschiedene Insulinarten oder Kombinationen zum Einsatz, um die natürlichen Stoffwechselvorgänge nachzuahmen. Weil es ins Unterhautfettgewebe gespritzt wird, tritt seine Wirkung im Vergleich zum körpereigenen Insulin mit Verzögerung ein.

Für die Insulintherapie sind in Deutschland über 100 verschiedene Insuline erhältlich. Sie können nach Kriterien wie ihrer Herkunft (tierisch, synthetisch), nach ihrem Wirkprofil (zeitlicher Verlauf der Wirkung) und nach ihrer Wirkdauer eingeteilt werden. In Deutschland sind zur Diabetes-Therapie praktisch ausschließlich künstlich hergestellte Humaninsuline und Humaninsulinanaloga in Gebrauch.

1. Kurz wirkende Insuline

Sie decken den Insulinbedarf zu den Mahlzeiten (Bolus). Ihre Wirkung tritt schneller ein und hält kürzer an (höchstens sechs Stunden) als die der lang wirkenden Insuline. Außerdem lassen sich mit ihnen erhöhte Blutzuckerspiegel korrigieren.

Humaninsuline: Diese Insuline sind identisch aufgebaut wie das von der menschlichen Bauchspeicheldrüse gebildete Insulin. Sie werden überwiegend gentechnologisch mit Hilfe von Bakterien oder Hefen hergestellt. Wegen der Wirkdauer von 4 bis 6 Stunden sind eventuell Zwischenmahlzeiten nötig, um Unterzuckerungen zu vermeiden. Die Wirkung setzt verzögert ein, nach etwa 20 bis 30 Minuten ist mit Beginn der Wirkung zu rechnen, das Maximum wird nach etwa zwei Stunden erreicht. Für übergewichtige Patienten ist die durch die Wirkdauer gegebene Verpflichtung zu Zwischenmahlzeiten eher ungünstig.

Insulinanaloga: Dabei handelt es sich um gentechnisch gegenüber dem Humaninsulin geringfügig veränderte Insuline. Insulinanaloga wirken deutlich schneller und zudem kürzer als Humaninsuline. So lässt sich mit ihnen der Blutzucker besser steuern. Sie werden auch „Turbo-Insuline“ genannt. Die Wirkung beginnt bereits nach wenigen Minuten, das Maximum wird bereits nach einer Stunde erreicht, nach 2 1/2 bis 3 Stunden endet sie. Auf diese Weise werden nach den Mahlzeiten hohe Blutzuckeranstiege besser vermieden und schwere Unterzuckerungen durch zu lange Insulinwirkung zwischen den Mahlzeiten ebenso verringert. Die Wirkweise entspricht deutlich besser dem körpereigenen Insulin. Ein zeitlicher Abstand zwischen Spritze und Essen ist nicht erforderlich.

2. Lang wirkende Insuline

Sie decken den von der Nahrungsaufnahme unabhängigen Grundbedarf des Körpers. Sie heißen auch Basalinsuline. Sie haben eine Wirkdauer von bis zu 24 Stunden, ältere und kaum mehr gebräuchliche Insuline auch bis zu 36 Stunden.

Intermediärinsuline (Verzögerungsinsuline): Humaninsuline, deren Wirkungseintritt und -dauer durch den Zusatz bestimmter Substanzen verzögert wird. Ihre Wirkdauer beträgt je nach Dosis ca. acht bis zwölf Stunden. Die Wirkung verläuft nicht gleichmäßig. Sie beginnt nach etwa zwei Stunden, erreicht nach vier bis sechs Stunden ein Maximum und fällt dann ab.  Da die meisten Diabetiker Verzögerungsinsuline nur vor der Nacht spritzen, macht sich das Wirkmaximum insbesondere in den tiefen Nachtstunden bemerkbar. Hier lauert die Gefahr von nächtlichen Unterzuckerungen. Im Rahmen der Dosisfindung sollte auf die Blutzuckerwerte zwischen 2.00 und 3.00 Uhr besonders geachtet werden.  Von Bedeutung sind heute vor allem NPH-Insuline (NPH = Neutrales Protamin Hagedorn), die ihre verzögerte Wirkung dem Zusatz von Protamin verdanken und nach ihrem Erfinder benannt sind. Entscheidend für die richtige Wirkung dieser Mischung aus Insulin und Protamin ist das konsequente Schwenken des Pens vor der Injektion. Mindestens 20 mal muss die Patrone sorgfältig um 180 Grad („auf den Kopf und zurück“) geschwenkt werden, damit das Mischungsverhältnis stimmt. Nicht geschwenktes NPH-Insulin kann zu erheblichen Blutzuckerschwankungen führen.

Lang wirkende Insulinanaloga: Sie müssen in der Regel nur einmal am Tag gespritzt werden, da ihre Wirkung bis zu 24 Stunden anhält. Im Gegensatz zu den Intermediärinsulinen wirken sie gleichmäßiger über den gesamten Zeitraum und haben im Idealfall kein so ausgeprägtes Wirkmaximum wie die NPH-Insuline. Sie müssen auch nicht geschwenkt werden. Heute werden häufig die Insulinanaloga Determir und Glargin als Basalinsuline eingesetzt. Beide reduzieren die Gefahr nächtlicher Unterzuckerungen. Anfang 2013 ist ein neues ultralang wirkendes Analoginsulin in Europa zugelassen worden (Degludec) mit einer Wirkdauer von über 40 Stunden.

3. Mischinsuline

Sie enthalten ein kurz und ein lang wirksames Insulin. Es gibt sie in unterschiedlichen Mischungsverhältnissen (z.B.: 30/70 = 30 Prozent schnell wirkendes Insulin, 70 Prozent lang wirkendes Insulin). Der Anteil kurz wirksamer Insulin liegt etwa zwischen 25 und 50 Prozent. Sie sind vor allem für Menschen mit Typ-2-Diabetes geeignet, die einen regelmäßigen Tagesablauf mit festen Essens- und Bewegungszeiten und gleichbleibenden Ernährungsgewohnheiten von Tag zu Tag haben.

Fast alle Menschen mit Typ-1-Diabetes behandeln sich heute mit einer so genannten intensivierten konventionellen Therapie (ICT). Die Jahrzehnte lang übliche konventionelle Insulintherapie, bei der der Patient zweimal täglich eine festgelegte Mischung aus kurz und lang wirkendem Insulin spritzt, spielt heute kaum noch eine Rolle.

Das hat vor allem zwei Gründe: Mit einer intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) lässt sich der Blutzucker-Stoffwechsel wesentlich besser regulieren. Zudem ermöglicht die intensivierte Therapie eine flexible Gestaltung des Tagesablaufs, während bei der konventionellen Therapie feste Essenszeiten und Kohlenhydratmengen einzuhalten sind.

ICT: Intensivierte konventionelle Therapie

Ziel der ICT ist es, durch Gabe von Normal- und Verzögerungsinsulin die Insulinausschüttung eines Stoffwechselgesunden nachzuahmen. Das wesentliche Prinzip der ICT besteht in einer Trennung von Mahlzeiten-Insulin und Basis-Insulin, was bei der einfacheren "konventionellen Therapie" nicht möglich ist.

Der von den Mahlzeiten unabhängige Grundbedarf des Körpers wird durch lang wirkendes Insulin (Basalinsulin) gedeckt.
Kurz wirkende Insuline fangen dagegen den Blutzuckeranstieg nach den Mahlzeiten auf und dienen zur Korrektur erhöhter Blutzuckerwerte.

40 bis 50 Prozent der gespritzten Tages-Insulinmenge entfallen auf das Basalinsulin, der Rest wird in Form von schnell wirkendem Insulin vor den Mahlzeiten als so genannter Bolus gespritzt. Bei der ICT des Typ-1-Diabetes ist es das erklärte Ziel, dass die Basis-Insulingaben den Insulin-Grundbedarf des Körpers decken und von den notwendigen Dosierungen für die Mahlzeiten völlig unabhängig sind. Dies sollte im Rahmen der Einstellung und Dosisfindung auch möglichst genau getestet und später immer wieder überprüft werden (Basalraten-Test).

Die Dosis des kurz wirkenden Mahlzeiten-Insulins (normales Humaninsulin oder kurzwirksame Analoga) wird separat berechnet, indem man den Kohlenhydratgehalt der gewünschten Mahlzeit abschätzt und eventuell folgende oder vorherige körperliche Bewegung (Sport, Gartenarbeit etc.) mit berücksichtigt.

Bei kurz wirkenden Insulinanaloga tritt die Wirkung schneller ein und hält kürzer an als bei herkömmlichen Humaninsulinen. Für Humaninsuline wird deshalb häufig das Einhalten eines "Spritz-Ess-Abstands" von etwa 20 bis 30 Minuten empfohlen, damit das Insulin zum Essen bereits wirkt. Neuere Studien haben allerdings gezeigt, dass der Spritz-Ess-Abstand nicht in jedem Fall nötig ist. Zudem führt er aus rein praktischen Gründen oft zu Problemen. Das genaue Einhalten eines solchen Abstandes ist oft kaum möglich. Ungewollte Verzögerungen bergen die Gefahr von Unterzuckerungen. Diabetiker besprechen deshalb am besten mit Ihrem Arzt, in welchem Abstand vor dem Essen sie ihr Insulin am besten spritzen.

Bei kurz wirksamen Insulinanaloga entfällt der Spritz-Ess-Abstand. Ein solcher Abstand wäre wegen des raschen Wirkungseintritts sogar eher gefährlich. Nur bei sehr hohen Blutzuckerwerten vor dem Essen kann man den Abstand gezielt einsetzen. Der rasche Wirkbeginn der Turbo-Insuline ist im Alltag von großem Vorteil.

Bei Gebrauch von Humaninsulinen (vier bis sechs Stunden Wirkung) können zwischen den Hauptmahlzeiten Zwischenmahlzeiten erforderlich werden, um zu verhindern, dass der Blutzuckerspiegel zu stark absinkt. Auch dieses Problem entfällt bei Nutzung kurz wirksamer Analoginsuline.

Der Bedarf des Mahlzeiten-Insulins wird während der Dosis-Findung ermittelt und kann sehr gezielt für die unterschiedlichen Tageszeiten angegeben werden. So ist es möglich festzulegen, wie viel Mahlzeiten-Insulin pro gewünschter Kohlenhydrat-Einheit (BE, KE, KHE) zu unterschiedlichen Tageszeiten gespritzt werden muss (der sogenannte „BE-Faktor“). Der Insulinbedarf des Körpers schwankt nämlich im Tagesverlauf deutlich. Die gewünschte und geschätzte Kohlenhydratmenge (BE) auf dem Teller wird mit diesem pro BE erforderlichen Insulinbedarf multipliziert und ergibt die erforderliche Insulindosis. Dieses Vorgehen setzt natürlich voraus, dass Betroffene die Zusammensetzung ihrer Mahlzeiten (insbesondere den Kohlenhydratgehalt) gut einschätzen können, gestattet aber auch viel Flexibilität.

Basalinsuline: Decken den Grundbedarf

Lang wirkende Insulinanaloga: Das Insulin Detemir wird trotz seiner langen, gleichmäßigen Wirkung wegen der besseren Steuerbarkeit oft zweimal täglich gespritzt, morgens und vor der Nacht. Im Einzelfall können auch ganz individuell angepasste Injektionszeiten sinnvoll sein. Das Insulin Glargin hat eine besonders lange Wirkdauer. Bei Diabetes-Patienten, deren Basalinsulin-Bedarf sehr gering ist – zum Beispiel weniger als eine Einheit pro Stunde – ist die einmal tägliche Gabe von Glargin daher problematisch. Auch dieses Insulin muss deshalb oft mehrfach am Tag gespritzt werden.

Intermediärinsuline: NPH-Insuline werden mindestens zweimal täglich gespritzt. Wegen ihres ausgeprägten Wirkungs-Maximums kommt es bisweilen zu unerwünscht niedrigen Blutzuckerwerten, so dass eine Verteilung auf drei bis vier Injektionen von geringen Mengen pro Tag nötig sein kann.

Kurz wirkende Insuline: Verhindern Blutzuckerspitzen

Kurz wirkendes Humaninsulin ("Normalinsulin"): Normalinsulin wirkt, dosisabhängig, über vier bis sechs Stunden. Auch wenn man zwischen Spritzen und Essen einige Zeit wartet (Spritz-Ess-Abstand, meist 15 bis 30 Minuten), wird die maximale Wirkung unter Umständen erst lange nach der Mahlzeit erreicht, was nicht den natürlichen Gegebenheiten entspricht. Um Unterzuckerungen zu vermeiden, wird dann eine Zwischenmahlzeit nötig, auch wenn man gerade nicht essen möchte.

Kurz wirkende Insulinanaloga: Ihr Wirkverlauf kommt dem körpereigenen Insulin, das die Bauchspeicheldrüse ausschüttet, deutlich näher. Das heißt: Ihre Wirkung tritt nach wenigen Minuten ein und endet schon nach etwa drei Stunden. Ein Spritz-Ess-Abstand ist normalerweise nicht nötig. In Ausnahmefällen – wenn beispielsweise die folgende Mahlzeit vorab nicht abzuschätzen ist (z.B. bei Einladungen) – kann man diese Insuline sogar noch nach dem Essen mit korrekter Dosis spritzen. Durch die Wirkdauer bedingtes Essen von Zwischenmahlzeiten entfällt ebenfalls.

Durch Anpassen der Insulindosis sind ICT-spritzende Typ-1-Diabetiker flexibel, beispielsweise was Zeitpunkt und Umfang ihrer Mahlzeiten oder auch sportliche Aktivitäten betrifft. Zum Zeitpunkt einer Mahlzeit können sie sich schon auf in den folgenden Stunden geplanten Sport einstellen, indem sie die Dosis des Mahlzeiten-Insulins reduzieren - was unter einfacheren Behandlungsformen schlicht unmöglich ist. Vor mehrstündiger körperlicher Anstrengung kann es sinnvoll sein, nicht nur das kurz wirkende Insulin, sondern auch das Basalinsulin zu reduzieren.

Beispiele verschiedener ICT-Injektionsschemata

(gelb: Basalinsulin; rot: Bolusinsulin)

Alternative: Insulinpumpen-Therapie

Viele Typ-1-Diabetiker profitieren von der Nutzung einer Insulinpumpe. Die mit der Pumpe durchgeführte Behandlung ist ebenfalls eine intensivierte Insulintherapie. Die Pumpe liefert einerseits kontinuierlich die Basalversorgung, die sich sehr fein einstellen lässt. Andererseits liefert sie auch die für die Mahlzeit nötigen Mengen. Das Mitdenken und das Einschätzen der Mahlzeit und auch der eventuell folgenden körperlichen Aktivitäten nimmt sie den Betroffenen nicht ab, aber sie ist in vielerlei Hinsicht eine Erleichterung. Insbesondere die Basalrate kann sehr viel besser imitiert werden als bei Verwendung von zwei Spritzen pro Tag und sogar kurzfristig angepasst werden. Wenn extrem hohe Nüchternwerte das Problem sind oder gehäufte Unterzuckerungen, wenn nur sehr geringe Insulinmengen benötigt werden oder der Stoffwechsel sehr labil ist: In diesen und einigen weiteren Fällen kann eine Pumpe hilfreich sein. Selbst für Kleinkinder wird sie eingesetzt und sogar von den Eltern per Fernbedienung gesteuert.

Bei Typ-2-Diabetes ist es wichtig, in Abstimmung mit dem Arzt ein Therapieschema zu finden, das auf die individuellen Bedürfnisse und die Lebenssituation abgestimmt ist und zugleich den Bedürfnissen des Stoffwechsels genügt. Unterschiedliche Probleme machen verschiedene Vorgehensweisen erforderlich.

Welche Therapie infrage kommt, hängt von vielen Faktoren ab: Sind die Blutzuckerwerte vor allem morgens oder eher nach den Mahlzeiten erhöht, wirken Blutzucker senkende Tabletten noch ausreichend, bestehen altersbedingte Einschränkungen, die eine selbstständige Diabetestherapie erschweren. Häufig spielen Begleiterkrankungen wie eine Nierenschwäche oder hochgradige Sehbehinderungen eine Rolle. Daneben muss berücksichtigt werden, dass viele Typ-2-Diabetiker übergewichtig sind. Sie sollten durch eine Insulintherapie möglichst nicht oder nur wenig an Gewicht zunehmen.

Ein Überblick über die einzelnen Therapieformen und für wen sie geeignet sind.

CT Konventionelle Insulintherapie

Prinzip: Vor dem Frühstück und Abendessen wird eine feste Dosis Mischinsulin gespritzt: eine Mischung aus kurz und lang wirkendem Insulin (z.B. 30/70 = 30 Prozent kurz wirkendes Insulin, 70 Prozent lang wirkendes Insulin). Die konventionelle Therapie kann mit Tabletten kombiniert werden, die den Blutzucker senken. Dabei sollten Wirkstoffe gemieden werden, die die Insulinausschüttung der Bauchspeicheldrüse anregen (zum Beispiel Sulfonylharnstoffe), weil das Risiko für Unterzuckerungen dadurch steigt.

Geeignet: Einfaches Therapieschema. Geeignet für Menschen mit regelmäßigem Tagesablauf und gleichbleibenden Ernährungsgewohnheiten von Tag zu Tag. Die morgendliche Spritze enthält das Insulin für den ganzen Tag, die abendliche für den Abend und die Nacht. Wegen des Anteils an lang wirkendem Insulin (und der zeitweisen Überschneidung mit der Wirkung des kurz wirkenden Insulins) sind vormittags und nachts meistens kleine Zwischenmahlzeiten nötig, um Unterzuckerungen zu vermeiden. Etwa 2 1/2 Stunden nach der morgendlichen und abendlichen Spritze sollte eine solche kleine Mahlzeit erfolgen, da hier die Überlappung der gemischten Insuline zu einer deutlichen Wirkverstärkung führt. Man spricht auch von einem BE-Gerüst, das bei dieser Therapie über den Tag verteilt werden muss. Dieses zusätzliche Essen ist bei Übergewicht natürlich unerwünscht.

ICT Intensivierte konventionelle Therapie

Prinzip: Zum Essen spritzt man kurz wirkendes Insulin, dessen Dosis man selbst anpasst. Den Grundbedarf deckt lang wirkendes Insulin, das man in der Regel nur einmal täglich vor der Nacht spritzt. Im Gegensatz zu Typ-1-Diabetikern benötigen Typ-2-Diabetiker tagsüber eher selten auch Basalinsulin. Überflüssiges Basalinsulin tagsüber führt bei ihnen häufig zu Gewichtsproblemen oder Unterzuckerungen bei körperlicher Aktivität.

Geeignet: Bei flexiblen Essenszeiten und Mahlzeitengrößen sowie wechselndem Tagesablauf. Die ICT kann unterschiedlich ausgestaltet werden, je nach den Bedürfnissen des Einzelnen, so dass fast völlige Freiheit in der Wahl der Mahlzeitenzusammensetzung und den zeitlichen Abläufen herrscht. Auch das Auslassen einer Hauptmahlzeit oder spontane Zwischenmahlzeiten sind kein Problem. Zugleich kann zum Zeitpunkt einer Hauptmahlzeit ein möglicherweise erhöhter Blutzuckerwert unabhängig von der erforderlichen Mahlzeitendosis durch zusätzliches Insulin korrigiert werden.

Die Dosis des Ess-Insulins kann als feste, täglich wiederkehrende Menge gespritzt werden. Sie kann aber auch – wie bei den Typ-1-Diabetikern – in Form eines BE-Faktors (der Menge Insulin pro BE) mit den wechselnden BEs der Mahlzeiten multipliziert und so recht flexibel errechnet werden.

BOT Basal unterstützte orale Therapie

Prinzip: Ergänzend zur Einnahme von Tabletten spritzt man einmal täglich ein sehr lang wirkendes Insulin (Glargin).

Geeignet: Vor allem für Typ-2-Diabetiker, bei denen die morgendlichen Nüchternwerte zu hoch sind. Allerdings wird die tagsüber vorhandene Insulinwirkung von vielen Diabetikern nicht benötigt und fördert bei diesen tagsüber Unterzuckerungen bei körperlicher Aktivität oder Gewichtszunahme durch erzwungenes Essen. Alternativ: Verzögerungsinsulin zur Nacht, das bis zum Frühstück reicht (Bedtime, siehe unten). Falls nötig, tagsüber Tabletten oder Kombination mit einer SIT.

Bedtime-Insulintherapie

Prinzip: Verzögerungsinsulin vor der Nacht, tagsüber eventuell keine Medikamente oder oft nur Metformin-Tabletten. Falls ungenügend, kann auch eine Kombination mit Metformin und den neuen DPP-4-Hemmern sinnvoll sein, den sogenannten Gliptinen.

Geeignet: Wenn vor allem die morgendlichen Nüchternwerte erhöht sind. Die Bedtime-Insulintherapie hat im Vergleich zur BOT den Vorteil, tagsüber überhängiges Insulin möglichst gering zu halten und damit auch unerwünschte Unterzuckerungen oder eine Gewichtszunahme zu verringern. Wenn das Problem mehr in hohen Blutzuckerwerten nach den Mahlzeiten liegt, ist oft die Supplementäre Insulintherapie besser geeignet (siehe unten).

SIT Supplementäre (ergänzende) Insulintherapie

Prinzip: Ergänzend zur ungenügenden körpereigenen Insulinwirkung spritzt man zu den Hauptmahlzeiten dreimal eine kleine Dosis möglichst kurz wirksamen Analoginsulins. Günstig für die Gewichtsentwicklung, besonders in Kombination mit Metformin-Tabletten oder Metformin plus DPP-4-Hemmer.

Geeignet: Für Typ-2-Diabetiker, die nach dem Essen deutlich erhöhte Blutzuckerwerte haben.

Seit seiner Markteinführung in den 80er Jahren hat der Insulinpen die vorher üblichen Spritzen zur Insulininjektion weitgehend verdrängt. Die meisten Diabetiker benutzen einen Pen.

Kein Wunder: Die Handhabung ist einfach – im Gegensatz zur Spritze muss das Insulin nicht aus einer Ampulle aufgezogen werden. Das an einen Füllfederhalter erinnernde Gerät (daher die englische Bezeichnung "pen") kann auch in der Öffentlichkeit unauffällig benutzt werden.

Viele Diabetiker bekommen ihren Pen bei einer Schulung. Pens können auch vom Arzt verordnet oder auf eigene Kosten in der Apotheke gekauft werden (Ausnahme: Fertigpens enthalten bereits Insulin und müssen verordnet werden).

Schematischer Aufbau eines Insulinpens:

Die wichtigsten Pen-Typen im Überblick:

Standard-Pens

Standard-Pens funktionieren alle nach dem gleichen Prinzip: In den Pen wird eine Patrone mit drei Millilitern (300 Einheiten Insulin) eingesetzt. Dies entspricht im Durchschnitt dem Bedarf von ein bis zwei Wochen. Das Insulin in Penpatronen hat die Konzentration U100. Das bedeutet: Ein Milliliter enthält 100 Internationale Einheiten (IE) Insulin. Zur Injektion wird eine Einmalnadel auf den Pen geschraubt oder geklickt. Dann wird, z.B. mittels Drehknopf, die Dosis eingestellt. Nach dem Einstich ins Unterhautfettgewebe (beispielsweise Bauch, Oberschenkel) wird das Insulin durch Drücken des Knopfes abgegeben. Je nach Insulin-Dosis wird die kleine Glas-Patrone nach einigen Tagen bis einigen Wochen gewechselt. Die meist recht hochwertigen Pens werden wieder verwendet.

Halbautomatische Pens

Bei halbautomatischen Pens wird beim Einstellen der Insulindosis ein Federmechanismus gespannt. So genügt ein leichter Druck auf den Auslöseknopf, um das Insulin abzugeben.

Vorgefüllte Fertig-Pens

Besonders leicht zu handhaben sind vorgefüllte Fertig-Pens. Ist das Insulin verbraucht, werden Einmal-Pens im Hausmüll entsorgt. Der Wechsel der Insulinpatrone entfällt. Für Diabetiker, die nicht mehr so gut sehen oder ihre Hände nicht mehr richtig gebrauchen können, gibt es einen Fertig-Pen in Form und Größe einer Eieruhr. Mit dem großen Griff und anhand der großen Zahlen lässt sich die Insulindosis einfach einstellen. Fertig-Pens sind sehr praktisch, verursachen aber Abfall. Man sollte sie deshalb nur einsetzen, wenn sehr geringe Dosierungen benötigt werden und der Pen lange im Einsatz ist. Bei einem Insulinbedarf dagegen von beispielsweise 100 Einheiten pro Tag würde man dagegen alle drei Tage einen Pen entsorgen, also etwa 120 Kunststoff-Pens pro Jahr!

Besondere Modelle

Ideal für Vergessliche: ein Pen, der Zeitpunkt und Dosis der letzten 16 Injektionen speichert. Für Kinder und für Erwachsene, die sehr empfindlich auf Insulin ansprechen, gibt es Pens, die Insulin in Dosierschritten von 0,5 Einheiten abgeben. Fragen Sie Ihr Diabetes-Team nach diesen speziellen Produkten.

Die Qual der Wahl bei Insulinpens

Welche Pens Diabetiker verwenden können, hängt in erster Linie von ihrem Insulin ab: Von jedem Insulinanbieter in Deutschland gibt es Pens in mehreren Farben und meist auch Modellen, die auf die firmeneigenen Insulinpatronen abgestimmt sind. Versuchen Sie nie, die Insulinpatronen einer Firma in Pens einer anderen Insulinfirma zu verwenden. Ihr Diabetes-Team wird Sie beraten, welche Insuline in welche Pens passen. Es gibt auch Pens, in die Patronen verschiedener Hersteller passen.

Leicht zu bedienen

Lassen Sie sich verschiedenen Pens bei Ihrem Diabetes-Team oder in der Apotheke zeigen und probieren Sie aus, mit welchem Sie am besten zurechtkommen. Achten Sie auf eine gut lesbare Anzeige der Insulindosis. Bei eingeschränktem Sehvermögen ist ein gut hör- und spürbares Klicken beim Einstellen der Dosis wichtig. Manche Pens ermöglichen durch eine gut spürbare Mechanik ein Dosieren nach Gehör und Gefühl. So ist bei bestimmten Modellen der Patronenwechsel für Geübte auch ohne Sehvermögen möglich.

Dosisanzeige gut erkennbar?

Beim Pen sollten sich nicht mehr Einheiten einstellen lassen als noch in der Ampulle sind. Wichtig ist auch eine große Dosisanzeige. Viele Patienten mit rheumatischen Veränderungen der Hände haben Probleme mit dem Herabdrücken des Injektionsknopfes, weil die Kraft im Daumen fehlt oder die Hand schlicht zu klein ist. Eine seitliche Auslösung am Pen und dann halbautomatische Injektion können hier hilfreich sein.

Für jedes Insulin ein eigener Pen

Wer zwei Insuline spritzt, sollte Pens in unterschiedlichen Farben oder Formen benutzen, um die Verwechslungsgefahr zu verringern. Der Pen muss nicht im Kühlschrank gelagert werden. Das angebrochene Insulin in der Penpatrone ist bei den in Deutschland üblichen Temperaturen vier bis sechs Wochen bei Raumtemperatur haltbar. Man darf das im Gebrauch befindliche Insulin allerdings nicht hohen Temperaturen, direkter Sonneneinstrahlung oder Minustemperaturen aussetzen.

Wer eine Insulintherapie beginnt, sollte erst eine Schulung erhalten, in der er lernt, den Insulinpen korrekt zu benutzen. Dies kann in einer Einzelberatung, aber auch im Rahmen einer Gruppenschulung erfolgen. In jedem Fall sollte man die Handhabung selbst ausprobieren. Im Folgenden zeigen wir Ihnen die sechs wichtigsten Schritte, vom Einsetzen der Insulinpatrone bis zur Injektion.

Wie Sie die Nadel einstechen (schräg oder senkrecht, mit oder ohne Hautfalte) und welche Nadellänge für Sie am besten geeignet ist, sollten Sie mit dem Arzt oder der Diabetesberaterin klären. Diese sollten auch immer wieder Ihre Spritzstellen auf Veränderungen kontrollieren.

Diabetiker müssen Insulin ins Unterhautfettgewebe spritzen. Injektionen in die darunter liegende Muskulatur sind schmerzhaft, außerdem wirkt Insulin anders. In der Regel ist deshalb je nach Beschaffenheit der Spritzstelle notwendig, mit der freien Hand eine Hautfalte abzuheben und in diese Hautfalte etwa senkrecht einzustechen, bis die Nadel völlig verschwunden ist. Das verursacht keine Schmerzen – man merkt es kaum. Übrigens lohnt es sich auch für erfahrene Diabetiker, ihre Spritztechnik gelegentlich zu überprüfen. Denn Fehler wirken sich schnell auf die Blutzuckerwerte aus.

1. Insulinpatrone einsetzen (Patronenwechsel)

Nehmen Sie die Penkappe ab und schrauben Sie den Patronenhalter ab, entnehmen Sie die leere Patrone. Drehen Sie, wenn nötig, die Gewindestange zurück. Bei manchen Pens lässt sie sich per Fingerdruck ins Gehäuse zurückschieben. Setzen Sie die Patrone in den Halter, und schrauben Sie ihn wieder auf.

Tipp: Wenn Sie eine neue Patrone benötigen, nehmen Sie diese rechtzeitig aus dem Kühlschrank, damit das Insulin Zimmertemperatur annehmen kann. Wenn es kalt ist, kann das beim Spritzen unnötig wehtun.

2. Nadel aufsetzen

Ziehen Sie die Schutzfolie der äußeren Nadelschutzkappe ab. Setzen Sie die Nadel gerade auf das Gewinde des Patronenhalters. Je nach Typ wird die Nadel aufgeschraubt oder aufgesteckt. Dann nehmen Sie die äußere und die innere Nadelschutzkappe ab. Halten sie nach dem Patronenwechsel den Pen senkrecht mit der Nadel nach oben. Drehen Sie zwei bis drei Einheiten auf den Dosierknopf und drücken Sie den Knopf. Auf diese Weise wird die Gewindestange wieder der neuen Patrone angenähert. Wiederholen Sie diesen Vorgang, bis an der Nadelspitze ein Tröpfchen Insulin austritt. Jetzt ist der Patronen-Wechsel abgeschlossen.

Tipp: Benutzen Sie für jede Injektion eine frische Nadel. Das schont die Haut und beugt Verhärtungen und Spritzbeulen vor, die die Aufnahme des Insulins aus dem Unterhautfettgewebe ins Blut verzögern. Zumindest die Nadel sollten Sie täglich wechseln.

3. Falls nötig: Mischen

Wenn Sie NPH- oder Mischinsulin spritzen, schwenken Sie den Pen vor dem Spritzen mindestens 20-mal, bis der Inhalt der Patrone gemischt ist. Schwenken Sie den Pen dabei aus dem Handgelenk in langsamen Bewegungen wirklich auf den Kopf und wieder zurück. So ist gewährleistet, dass das Insulin gleichmäßig in der Mischung verteilt ist und die beabsichtigte verzögerte Wirkung auch eintritt. Klare Insuline brauchen Sie nicht zu schwenken.

Tipp: Schwenken Sie den Pen vorsichtig hin und her. Schütteln Sie ihn nicht, denn das könnte dem Insulin schaden und dazu führen, dass sich Luftblasen in der Patrone bilden. Auch das oft praktizierte Rollen des Pens zwischen den Händen oder einfaches Schütteln ist für eine richtige Durchmischung ungenügend.

4. Prüfen und entlüften

Prüfen Sie täglich vor der Injektion, ob der Pen korrekt funktioniert. Halten Sie ihn senkrecht mit der Nadel nach oben, und klopfen Sie eventuelle Luftblasen nach oben. Dann stellen Sie ein bis zwei Einheiten Insulin ein und drücken den Knopf. Wenn Insulin an der Nadelspitze austritt: alles okay, wenn nicht: Vorgang wiederholen, bis Insulin austritt.

5. Insulindosis wählen

Stellen Sie mit dem Dosierknopf die benötigte Insulinmenge ein. Haben Sie eine zu hohe Dosis gewählt, können Sie das bei den meisten Pens korrigieren, indem Sie den Dosierknopf zurückdrehen.

Tipp: Bei halbautomatischen Pens, die Insulin durch Drücken eines seitlichen Schiebers abgeben, lässt sich die Dosis nicht korrigieren. Dann das Insulin verwerfen und die Dosis neu einstellen.

6. ... und spritzen

Ob Sie eine Hautfalte bilden oder nicht, sollten Sie vorab mit Ihrem Arzt oder der Diabetesberaterin klären. Dies hängt von der Beschaffenheit, also der Dicke des Fettgewebes, an der Einstichstelle ab. Der Einstich sollte senkrecht zur Hautoberfläche erfolgen. Besprechen Sie auch ein Schema, wie Sie die Einstichstellen konsequent wechseln. Benutzen Sie immer eine andere Stelle für die Injektion. Drücken Sie nach dem Einstich den Knopf langsam bis zum Anschlag. Warten Sie zehn Sekunden, bevor Sie die Nadel herausziehen. Sonst kann Insulin zurückfließen. Zudem dauert es ein paar Sekunden, bis der Pen das Insulin vollständig abgegeben hat.

Fehler beim Insulinspritzen vermeiden

Neben der richtigen Spritztechnik sind noch einige weitere Dinge wichtig, um unnötige Komplikationen zu vermeiden: Etwa die Länge der Pen-Nadel oder die richtige Einstichstelle.

1. Länge der Pen-Nadel

Die Pen-Nadel (auch: Penkanüle) darf nicht zu lang und nicht zu kurz sein, damit das Insulin dort landet, wo es hin soll: ins Unterhautfettgewebe. Pen-Nadeln gibt es in Längen von 4 bis 12,7 mm. Die Kanülenlänge sollten Betroffene mit ihrem Arzt oder Diabetesberater auswählen. Sie hängt nicht nur von der Dicke des Unterhautfettgewebes ab, sondern auch von der Spritztechnik (mit oder ohne Hautfalte; schräger oder senkrechter Einstich). In der Regel ist die Oberhaut nur 1,5 bis 2 Millimeter dick, darunter trifft man schon ins Unterhautfett, wenn man senkrecht einsticht. Bildet man keine hinreichende Hautfalte, besteht bei zu langen Nadeln die Gefahr, die darunter liegende Muskulatur zu treffen, wodurch sich die Insulinwirkung beschleunigt.

Die Länge der Pen-Nadel hat mehr mit der beabsichtigten Insulin-Dosis als mit der Dicke des Unterhautfettgewebes zu tun. Nur weil man in kräftigere "Röllchen" spritzt, braucht man keine langen 12-Millimeter-Nadeln zu benutzen. Die Dicke der Oberhaut ist bei schlanken und dickeren Menschen gleich. Gewöhnlich genügen 5- bis 8-Millimeter-Nadeln. Möchte man große Dosen injizieren, etwa 40 oder 50 Einheiten, dann sollte man eher längere Nadeln benutzen und tiefer ins Fettgewebe spritzen. Kleine Dosen können mit kurzen Nadeln gespritzt werden. Prinzipiell trifft jeder Diabetiker mit einer 5-Millimeter-Nadel sicher sein Unterhautfettgewebe, wenn er senkrecht einsticht. Je schlanker er ist, desto wichtiger wird dabei die Bildung einer Hautfalte.

2. Pen-Nadel nur einmal verwenden

Pen-Nadeln sind sterile Einwegprodukte, die Sie nach jeder Injektion wechseln sollten, um schmerzarm und hygienisch einwandfrei zu spritzen. Denn bereits nach der ersten Injektion ist die Nadel nicht mehr steril, ihre Spitze kann verbogen oder abgestumpft sein. Spätestens am Abend sollten Sie die Nadel nach zwei- bis dreimaliger Benutzung abschrauben, dann vergisst man auch nicht die neue am nächsten Tag. Ein Desinfizieren der Spritzstelle ist nicht nötig, sondern im Gegenteil eher ungünstig! Verwenden Betroffene eine Kanüle zu häufig, riskieren Sie Infektionen und Gewebeveränderungen, die die Aufnahme des Insulins behindern.

3. Richtige Spritzstelle auswählen

Bauch

Kurz wirkendes Insulin wird am besten in den Bauch gespritzt. Von hier gelangt es schnell ins Blut.

Gesäß

Als Spritzstelle für Verzögerungsinsulin eignet sich das Gesäß...

Oberschenkel

... oder der Oberschenkel. Von dort tritt das Insulin langsamer ins Blut über.

4. Einstichstelle regelmäßig wechseln

Ganz wichtig und erste Regel beim Insulinspritzen: Wechseln Sie die Einstichstelle bei jeder Injektion. So vermeiden Sie, dass sich Gewebsveränderungen (Lipohypertrophien, "Spritzhügel") bilden, die die Aufnahme von Insulin ins Blut behindern und die Wirkung unvorhersagbar machen können. Nicht selten finden sich fast Tischtennisball-große Gewebswucherungen in der Unterhaut im Bereich der Lieblingsstellen. Wirklich unerklärlich erscheinende, extreme Blutzucker-Schwankungen haben hierin oft ihre Usache! Deshalb: Immer großzügig Abstand zur letzten Spritzstelle halten und vor allem den gesamten Bauch benutzen.

5. Insulin und Pen richtig lagern

Insulin-Vorräte gehören in den Kühlschrank. Lagern Sie Insulin bei einer Temperatur zwischen zwei und acht Grad, zum Beispiel in der Kühlschranktür. An der Hinterwand des Kühlschranks oder in der Nähe des Gefrierfachs kann es zu kalt sein – und gefrieren darf das Insulin auf keinen Fall. Denn dann kann es seine Wirkung verlieren. Insulin, das bereits angebrochen ist, muss nicht in den Kühlschrank – es ist rund vier Wochen haltbar. Allerdings sollten Sie es vor Hitze und direkter Sonneneinstrahlung schützen.

Tipp: Wenn Sie eine neue Insulinpatrone benötigen, nehmen Sie diese am besten ein paar Stunden oder schon einen Tag vorher aus dem Kühlschrank. Kaltes Insulin kann beim Spritzen Schmerzen verursachen – und die können Sie sich ersparen.

Dr. Matthias C. Schmidt, Facharzt für Innere Medizin und Diabetologe DDG, ist Oberarzt für Diabetologie am HELIOS Rehazentrum Bad Berleburg.