Diabetische Neuropathie

Rund 30 Prozent aller Menschen mit Diabetes entwickeln eine Neuropathie. Die Nervenschädigung kann zu einer Vielzahl von Beschwerden führen

Diabetes schädigt nicht nur die Blutgefäße – er "geht auch auf die Nerven". Die diabetische Neuropathie – eine Nervenschädigung infolge dauerhaft erhöhter Blutzuckerwerte – gehört zu den häufigsten Folgeschäden eines Diabetes mellitus. Etwa jeder dritte Diabetiker entwickelt im Laufe der Zeit eine solche Neuropathie. Dabei können die peripheren Nerven betroffen sein (also die "sensiblen" Empfindungs- und die "motorischen" Bewegungsnerven), häufig aber auch das vegetative (autonome, nicht willentlich beeinflussbare) Nervensystem, das die Funktion innerer Organe steuert – beispielsweise des Magens und des Herzens.

Die Bandbreite der Symptome ist dabei sehr groß. Eine periphere Neuropathie kann zu Störungen des Schmerz-, Berührungs- oder Temperaturempfindens, aber auch zu chronischen Schmerzen, Missempfindungen und Lähmungen führen.

Eine autonome Neuropathie kann beispielsweise zu einer Magenlähmung (diabetische Gastroparese) oder Herzrhythmusstörungen führen, aber auch eine Blasenschwäche oder Erektionsprobleme begünstigen.

Darüber hinaus ist die diabetische Neuropathie eine wichtige Ursache des sogenannten diabetischen Fußsyndroms: Weil das Schmerzempfinden vermindert ist, bleiben Verletzungen an den Füßen häufig lange unbemerkt. Dadurch können schlecht heilende Wunden entstehen, die sich entzünden und in die Tiefe des Gewebes ausbreiten – häufig begünstigt durch die gleichzeitig bestehenden Durchblutungsstörungen. Das diabetische Fußsyndrom ist eine der Hauptursachen von Amputationen in Deutschland.

Lesen Sie in den nächsten Kapiteln mehr über die Ursachen, Symptome und die Behandlungsmöglichkeiten der diabetischen Neuropathie – und wie Sie selbst dazu beitragen können, Nervenschäden zu verhindern oder wenigstens ihr Fortschreiten aufzuhalten.

Es gibt verschiedene Einteilungen der Neuropathien, von denen sich bislang keine allgemein durchsetzen konnte, weil es zu viele Erscheinungsformen gibt, die sich zum Teil überlappen.

Am häufigsten ist die vorwiegend sensible symmetrische distale Neuropathie. Das bedeutet, dass die Empfindungsnerven (sensibel) betroffen sind, und zwar beidseits (symmetrisch) und im Bereich der unteren Gliedmaßen (distal).

Diese Form der Neuropathie beginnt schleichend. Sie verläuft, wenn nicht rechtzeitig gegengesteuert wird – zum Beispiel durch eine Optimierung der Blutzuckerwerte – dauerhaft fortschreitend. Sie äußert sich vor allem an den unteren Bereiche der Beine. Der Grund dafür ist vermutlich, dass Nervenbahnen umso anfälliger für Schädigungen sind, je länger sie sind.

Typische Symptome sind:

• Schmerzen
• Nicht schmerzhafte Missempfindungen (Parästhesien), z.B. Kribbeln, Ameisenlaufen, Pelzigkeitsgefühl
• Überempfindlichkeit für Berührungsreize (Hyperästhesie)
• Taubheitsgefühl

Die Symptome breiten sich in der Regel von den Zehen, Füßen und Unterschenkeln nach oben aus. Viele Patienten beschreiben sie als brennend (daher die Bezeichnung "burning feet", "brennende Füße"), bohrend, einschießend, krampfartig oder stechend. Typischerweise verschlechtern sich die Beschwerden im Bett und bessern sich beim Laufen. Häufig werden schon leichte Berührungen als sehr unangenehm empfunden.

Die Mechanismen, die dazu führen, dass Diabetes die Nerven schädigt, sind bisher nicht geklärt. Mit Sicherheit spielen zahlreiche Faktoren eine Rolle, unter denen die Hyperglykämie, also die erhöhten Blutzuckerwerte, einen zentralen Platz einnimmt.

Diskutiert werden unter anderem folgende Mechanismen:

• Bei erhöhen Blutzuckerwerten wird Traubenzucker (Glukose) vermehrt über den so genannten Polyol-Weg verstoffwechselt. Dabei häuft sich unter anderem der Zuckeralkohol Sorbitol an. Dies kann die Nervenfunktion und die Durchblutung der Nerven beeinträchtigen, denn Sorbitol beeinflusst unter anderem die Natrium-Kalium-Pumpe – ein Transporteiweiß, das für das Funktionieren der Nerven wichtig ist, aber auch die Blutgefäße beeinflusst. Einerseits bewirkt eine Hemmung der Natrium-Kalium-Pumpe eine Abnahme der Nervenleitung. Andererseits beeinträchtigt sie die Funktion der Gefäßmuskeln, die für die Regulation der Blutströmung im Bereich der kleinesten Blutgefäße wichtig ist.

• Störungen im Stoffwechsel bestimmter essentieller Fettsäuren und Gewebshormone (Prostaglandine) können sich auf die Struktur der Nervenzellwände auswirken und ebenfalls zu Veränderungen der kleinsten Gefäße und damit Durchblutungsstörungen führen.

• Durchblutungsstörungen können zu einem Sauerstoffmangel im Gewebe und zur Bildung freier Sauerstoffradikale führen ("oxidativer Stress"), die die Nerven schädigen.

• Bei der sogenannten "nichtenyzmatischen Glykierung" verbindet sich Zucker mit Eiweißen. Dies führt zur Bildung von AGE (advanced glycation end products), die sich wiederum in Nervenzellen und Nerven-versorgenden Blutgefäßen anhäufen und diese schädigen können. Dies spielt möglicherweise bei den schmerzhaften Neuropathien eine wichtige Rolle.

Daneben werden noch viele weitere Mechanismen vermutet, die über direkte Schädigungen der Nerven oder über eine Beeinträchtigung der Mikrodurchblutung zu einer Neuropathie führen können.

Untersuchungen zufolge haben rund 30 Prozent der Patienten mit Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes eine Neuropathie. In der MONICA/KORA-Augsburg-Bevölkerungsstudie wurde eine Häufigkeit von 28,9 Prozent bei Patienten mit Diabetes und von 13 Prozent bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz (Diabetes-Vorstadium, Prädiabetes) ermittelt.

Die Wahrscheinlichkeit, an einer Neuropathie zu erkranken, wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst, deren Stellenwert unterschiedlich ist. Grundsätzlich bestehen keine wesentlichen Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Das Geschlecht spielt keine Rolle.

Das Neuropathie-Risiko bei Typ-1-Diabetes wird deutlich erhöht durch:

• erhöhte Blutzuckerwerte
• Diabetesdauer
• Bluthochdruck (arterielle Hypertonie)
• Nierenschaden (Nephropathie)
• Netzhautschaden (Retinopathie)
• Schädigung der Herznerven (kardiale autonome Neuropathie).

Weniger stark erhöhen Lebensalter, Körpergröße und Rauchen das Risiko für eine Neuropathie.

Das Neuropathie-Risiko bei Typ-2-Diabetes wird deutlich erhöht durch:

• erhöhte Blutzuckerwerte
• Diabetesdauer
• Schädigung der Herznerven (kardiale autonome Neuropathie)

Weniger stark erhöhen Lebensalter, Nierenschäden (Nephropathie) und Netzhautschäden (Retinopathie) das Risiko für eine Neuropathie.

Alle Diabetespatienten sollten einmal im Jahr auf das Vorliegen neuropathieverdächtiger Befunde untersucht werden.

Zur Diagnose einer peripheren diabetischen Neuropathie eignen sich einfache Untersuchungsmethoden.

Der Arzt prüft unter anderem:

• die Schmerzempfindung (zum Beispiel mit einem Zahnstocher),
• die Berührungsempfindlichkeit (z.B. mit einem Wattebausch)
• die Temperaturempfindung (z.B. mit einem speziellen Testinstrument oder einer kalten Stimmgabel)
• das Vibrationsempfinden (mit einer Stimmgabel)
• Achilles- und Kniesehnenreflex (mit einem Reflexhammer)
• Druck- und Berührungsempfinden an bestimmten Stellen des Fußes

Zusätzlich stehen so genannte Symptom-Scores zur Verfügung. Dabei handelt es sich um Fragebögen, die helfen, die bei der Untersuchung erhobenen Befunde und die im Gespräch mit dem Patienten erfassten Angaben – zum Beispiel zu Schwere, Häufigkeit und Tageszeitabhängigkeit der Symptome – zu standardisieren und den Verlauf der Neuropathie zu beurteilen. Bei einer nachgewiesenen Neuropathie sollten diese Untersuchungen mindestens alle sechs Monate wiederholt werden.

Spezielle, so genannte elektrophysiologische Untersuchungen wie die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) sind nur selten notwendig. Sie können aber dabei helfen, eine diabetische Neuropathie von anderen Ursachen abzugrenzen – beispielsweise einem Karpaltunnelsyndrom – oder Neuropathien zu diagnostizieren, die noch keine Beschwerden oder Symptome machen.

Schwieriger festzustellen: Schäden der vegetativen Nerven

Eine Schädigung der autonomen (vegetativen) Nerven ist mit den oben genannten Untersuchungen nicht nachweisbar. An häufigsten (bis zu 25 Prozent aller Patienten mit Diabetes) ist die kardiovaskuläre autonome Neuropathie, die Schädigung der das Herz versorgenden Nerven. Hinweise auf eine Herz-Beteiligung liefern verschiedene kardiologische Untersuchungen: zum Beispiel ein in Ruhe erhöhter Pulsschlag, eine Abnahme der natürlichen Schwankungen des Herzrhythmus ("Abnahme der Herzfrequenzvariabilität") und eine Neigung zu Blutdruckabfällen, zum Beispiel nach dem Aufstehen aus dem Bett.

Eine autonome Neuropathie der Magennerven, die die Muskeln der Magenwand steuern, lässt sich nicht direkt nachweisen. Wenn die Symptome des Patienten auf eine verlangsamte Magenentleerung (Magenlähmung, Gastroparese) hinweisen, kann eine autonome Neuropathie angenommen werden. Solche Symptome sind beispielsweise:

• Übelkeit, rasches Sättigungsgefühl, Schluckbeschwerden
• bei Diabetikern, die zum Essen schnelles Insulin spritzen: Unterzuckerungen nach dem Essen, weil die Kohlenhydrate den Magen zu langsam verlassen, während das Insulin schon im Blut ist

Allerdings besteht kein direkter Zusammenhang zwischen dem Grad einer Magenlähmung und den Beschwerden des Patienten. Es gibt Menschen mit massiver Verzögerung der Magenentleerung, die trotzdem fast keine oder keine Beschwerden haben. In solchen Fällen können die beschriebenen Unterzuckerungen nach dem Essen der einzige Hinweis sein. Weitere Bestätigung für eine autonome Neuropathie der Magennerven liefert der Nachweis der verzögerten Magenentleerung, was beispielsweise mit einem Atemtest möglich ist.

Ein indirekter Hinweis auf das Vorliegen einer autonomen Neuropathie kann es sein, wenn bei einem Patienten mit Diabetes mellitus bereits Schäden der peripheren Nerven vorliegen.

Bei der Behandlung einer diabetesbedingten Neuropathie geht es um verschiedene Ziele. Einerseits sollte man versuchen, den Nervenschaden zu stabilisieren und einer weiteren Verschlechterung entgegenzuwirken. Dazu ist es wichtig, für normale Blutzuckerwerte zu sorgen und nervenschädigende Substanzen wie Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum zu meiden. Bei Patienten mit schmerzhafter Nervenschädigung ist eine optimale Schmerztherapie wichtig. Außerdem müssen Komplikationen der Neuropathie, wie vor allem die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms, verhindert werden.

Optimale Zuckerwerte – weniger Nervenschäden?

Eine Optimierung der Blutzuckerwerte führt zwar in Einzelfällen zu einer gewissen Besserung der Nervenschäden. Eine signifikante Rückbildung der Neuropathie ist dadurch aber nicht zu erwarten. Eine gute Blutzuckereinstellung trägt jedoch dazu bei, einer weiteren Verschlechterung entgegenzuwirken.

Studien mit Typ-1-Diabetikern, die noch keine Nervenschädigungen hatten, zeigen, dass eine Verbesserung der Blutzuckerwerte die Entwicklung einer Neuropathie verzögert oder verhindert. So nahm die Wahrscheinlichkeit, eine Neuropathie zu entwickeln, um rund 40 Prozent ab, wenn der Blutzucker-Langzeitwert um 10 Prozent des Ausgangswertes gesenkt wurde. Bei Typ-1-Diabetikern mit längerer Krankheitsdauer und bereits vorhandenen Neuropathie-Symptomen ist dagegen durch eine optimale Diabetestherapie nur mit geringfügigen Verbesserungen bzw. einer Stabilisierung der Neuropathie zu rechnen.

Bei Typ-2-Diabetes ist bislang unklar, ob und in welchem Umfang eine Optimierung der Blutzuckerwerte eine bestehende Neuropathie beeinflusst.

Alpha-Liponsäure hilft, muss aber selbst bezahlt werden

Zwar werden seit Jahren verschiedene Wirkstoffe erprobt, die eine ursächliche Therapie der Neuropathie ermöglichen sollen. Dazu zählen Substanzen, die den Polyol-Stoffwechsel beeinflussen und die Anhäufung von Sorbitol verhindern (siehe Kapitel "Ursachen"), Medikamente, die die Nervendurchblutung fördern, sowie Substanzen, die die Bildung freier Sauerstoffradikale hemmen. Bislang steht aber nur Alpha-Liponsäure (Thioctsäure) für die Therapie zur Verfügung.

Studien zeigten, dass eine dreiwöchige Infusionstherapie mit Alpha-Liponsäure zu einem deutlichen Rückgang der neuropathischen Symptome wie Schmerzen, Missempfindungen und Taubheitsgefühl führten kann. Eine Tabletten-Therapie über fünf Wochen ist ebenfalls wirksam, wenn auch in geringerem Umfang. Alpha-Liponsäure kann auch eine Besserung von Sensibilitätsstörungen bewirken. Erstattungsfähig ist Alpha-Liponsäure als rezeptfreie Substanz derzeit nicht.

Medikamentöse Behandlung der Nervenschmerzen

Schmerzen infolge einer diabetischen Neuropathie werden derzeit zu selten diagnostiziert und oft nicht ausreichend behandelt. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität häufig sehr stark, da sie unter anderem die Leistungsfähigkeit herabsetzen und zu Schlafstörungen führen.

Zwischen 8 und 26 Prozent der Menschen mit Diabetes haben Neuropathie-bedingte Schmerzen, außerdem rund 9 Prozent der Menschen mit abnormer Nüchternglukose und 4 Prozent der Menschen mit gestörter Glukosetoleranz (abnorme Nüchternglukose und gestörte Glukosetoleranz gelten als Diabetes-Vorstadium oder Prädiabetes).

Nur etwa zwei Drittel der Patienten mit schmerzhafter Neuropathie werden einer Studie zufolge ausreichend behandelt. Dabei stehen eine ganze Reihe verschiedener Substanzklassen zur Verfügung, die individuell eingesetzt werden können.

 

Das am besten wirksame Schmerz-Medikament muss für jedem einzelnen Patienten individuell herausgefunden werden - durch Erprobung und unter Beachtung individueller Gegenanzeigen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die der Betroffene einnimmt. Die Schmerzmitteldosis ist ebenfall individuell zu ermitteln. Bevor ein Medikament abgesetzt wird, weil es nicht ausreichend wirkt, sollte es mindestens zwei bis vier Wochen lang in ausreichender Dosierung verabreicht werden.

Zur Schmerzbehandlung bei einer Neuropathie stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung. Dazu zählen in erster Linie:

• Antidepressiva (Wirkstoffe gegen Depressionen), z.B. Amitriptylin, Despramin, Imipramin, Clomipramin und Duloxetin
• Antikonvulsiva (Wirkstoffe gegen Epilepsie), z.B. Pregabalin, Gabapentin
• Opioide, z.B. Tramadol, bei stärksten Schmerzen auch Oxycodon

Häufig sind Kombinationen verschiedener Substanzklassen notwendig, um die Schmerzen wirksam zu lindern.

Nichtmedikamentöse Behandlung der Nervenschmerzen

Neben der medikamentösen Behandlung gibt es verschiedene nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten. Dazu zählen:

• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)
• Hochton-Therapie
• FREMS (Frequenzmodulierte elektromagnetische Nervenstimulation)

Für alle drei Verfahren gibt es Wirksamkeits-Hinweise aus Studien, die einen Therapieversuch rechtfertigen.

In Einzelfällen kann möglicherweise eine operative Entlastung der Nerven helfen (operative Nervendekompression). Es fehlen allerdings ausreichende Studiendaten, um den Wert dieser Maßnahme zu beurteilen und eine Empfehlung abzugeben.

(Quellen: u.a. D. Ziegler, Periphere Neuropathie bei Diabetes, Diabetologe 4/2008; B. Neundörfer, M. Haslbeck: Die diagnostischen Grundlagen der diabetischen sensomotorischen Neuropathien, Diabetologe 8/2008)

Hundertprozentigen Schutz davor, einen diabetesbedingten Nervenschaden zu entwickeln, gibt es nicht. Selbst bei optimaler Blutzuckerkontrolle erkranken manche Menschen trotzdem. Dennoch gibt es verschiedene Faktoren, die das Risiko für eine Neuropathie erhöhen.

So tun Sie ihren Nerven Gutes:

• Achten Sie auf normnahe Blutzuckerwerte
• Reduzieren Sie Übergewicht
• Rauchen Sie nicht
• Trinken Sie keinen oder nur mäßig Alkohol
• Achten Sie auf normale Blutdruckwerte (130 bis 140 zu 80 bis 85mmHg, optimal um 130 zu 80 mmHg)
• Lassen Sie Ihre Blutfettwerte kontrollieren und gegebenenfalls behandeln
• Lassen Sie sich mindestens einmal jährlich beim Arzt auf Anzeichen einer Neuropathie untersuchen

Komplikationen verhindern: Das diabetische Fußsyndrom

Da eine Neuropathie die Wahrscheinlichkeit für ein diabetisches Fußsyndrom (schlecht heilende Fußgeschwüre mit hohem Amputationsrisiko) deutlich erhöht, sollten Sie wachsam sein:

• Inspizieren Sie Ihre Füße täglich, insbesondere wenn bereits eine Neuropathie bekannt ist und Sie auch an Durchblutungsstörungen leiden.
• Achten Sie auf die richtige Fußpflege.
• Zeigen Sie selbst kleinste Verletzungen rechtzeitig dem Arzt. Wegen der Empfindungsstörung, in Verbindung mit einem erhöhten Infektionsrisiko und einer schlechten Wundheilung infolge des Diabetes, können sich in kurzer Zeit beträchtliche Geschwüre entwickeln, die Gewebe und Knochen angreifen.